Skrening TB | SIMON TB

Apakah anda pernah kontak dengan pasien TBC ?

Ya Tidak

Jenis Kontak

Kontak Erat Kontak Serumah

Apakah anda pernah terdiagnosis/berobat TBC?

Ya Tidak

Apakah anda perokok aktif ?

Ya Tidak

Apakah anda perokok pasif (sering terpapar asap rokok) ?

Ya Tidak

Apakah anda memiliki riwayat DM/Kencing Manis ?

Ya Tidak

Apakah saat ini anda merasakan gangguan kesehatan ?

Ya Tidak

Tolong ceritakan gejala yang anda alami

Apakah anda batuk lebih dari 2 minggu ?

Ya Tidak

Apakah anda mengalami demam tanpa sebab yang jelas ?

Ya Tidak

Apakah berat badan(BB) anda menurun tanpa sebab yang jelas ?

Ya Tidak

Apakah nafsu makan anda menurun ?

Ya Tidak

Apakah anda berkeringat di malam hari tanpa kegiatan ?

Ya Tidak

SIMON TB